出店リクエスト

まなびおキッズを出店して欲しいエリア	大阪市北区　南森町駅エリア 大阪市天王寺区　真田山エリア 大阪市天王寺区　四天王寺前夕陽ヶ丘駅エリア 大阪市都島区　都島駅エリア 茨木市　阪急茨木市駅エリア 豊中市　阪急豊中駅エリア 豊中市　千里中央駅エリア 高槻市　阪急高槻市駅エリア 箕面市　阪急牧落駅エリア 枚方市　京阪枚方市駅エリア 堺市南区　泉ヶ丘駅エリア 西宮市　阪急西宮北口駅エリア 芦屋市　阪急芦屋川駅エリア 宝塚市　阪急中山寺駅エリア 宝塚市　阪急小林駅エリア
上記以外のエリアで出店してほしいエリア（住所）または駅名

保護者様について
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職業	平日フルタイム平日パートタイム不規則な勤務体系（フルタイム）専業主婦自営業その他
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お子様について
氏名 *
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性別 *	男 女
生年月日 *	-- select year -- 2016 年2015 年2014 年2013 年2012 年2011 年2010 年2009 年2008 年   -- select month -- 1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月   -- select day -- 1 日2 日3 日4 日5 日6 日7 日8 日9 日10 日11 日12 日13 日14 日15 日16 日17 日18 日19 日20 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日29 日30 日31 日
学年 *	年少未満 年少 年中 年長 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生
小学校名 *	※小学生未満のお子様は現在通っている保育園または幼稚園名をご記入下さい。

お子様（兄弟姉妹）について
氏名
フリガナ
性別	男 女
生年月日	-- select year -- 2016 年2015 年2014 年2013 年2012 年2011 年2010 年2009 年2008 年   -- select month -- 1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月   -- select day -- 1 日2 日3 日4 日5 日6 日7 日8 日9 日10 日11 日12 日13 日14 日15 日16 日17 日18 日19 日20 日21 日22 日23 日24 日25 日26 日27 日28 日29 日30 日31 日
学年	年少未満 年少 年中 年長 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生
小学校名	※小学生未満のお子様は現在通っている保育園または幼稚園名をご記入下さい。

お客様のお住まいの地域にまなびおキッズが出店された場合 *	無条件で入会を希望 個別説明会/無料体験・見学に参加して納得したら入会 公立学童施設へ入会できればそちらに優先的に入会 公立学童施設とまなびおキッズのどちらを優先して利用するか今後検討 仕事の状況を見て決定 その他
ご利用について *	放課後はまなびおキッズのみで過ごす利用 公立学童施設との併用での利用 英語学習としてプログラム・イベントの参加をメインとした利用 不定期なスポットをメインとした利用 長期休み中のイベントをメインとした利用
どれ位の頻度でご利用を考えていますか？ *	週5回 週4回 週3回 週2回 週1回 月2～3回 長期休暇（夏休み）のみ
入会決定には何を重視しますか？ *	利用時間・延長サービス 送迎サービス 利用料金 教育プログラムの内容 指導員・講師の質 利用方法の柔軟さ（スポット利用） 他校・異学年のお友達ができる 施設の設備
まなびおキッズを何で知りましたか？ *	保育園・幼稚園での配布チラシ 小学校での配布チラシ 新聞・雑誌の掲載記事 ポストに入っていたチラシ インターネット検索 フリーペーパー ブログ 知人の紹介 自治体 その他
その他・ご意見・ご質問